अनुसूची–७
(दफा ९ को उपदफा (१) सँग सम्बन्धित)
चिकित्सकले लेखिदिने रायको ढाँचा

१. सुरक्षित गर्भपतन गर्नु पर्ने महिलाको विवरण

(क) नाम, थर ः–
(ख) उमेर ः–
(ग) ठेगाना ः–
(घ) नजिकको नातेदारको नाम, थर ः– नाता ः–

उपरोक्त विरामीको जाँच गर्दा गर्भवती महिलाको ज्यानमा खतरा पुग्न सक्ने÷गर्भवती महिलाको स्वास्थ्य शारीरिक वा मानसिक रूपले खराब हुन सक्ने÷विकलाङ्ग बच्चा जन्मन सक्ने देखिएकोले सुरक्षित गर्भपतन सेवा प्रक्रिया, २०६० को दफा ९ को उपदफा (१) बमोजिम सुरक्षित गर्भपतन गर्ने गराउने राय दिइएको छ ।

………………………..
चिकित्सकको हस्ताक्षर
मिति ः–
चिकित्सकको नाम ः–
नेपाल मेडिकल काउन्सिलको दर्ता नं.ः–
हाल कार्यरत संस्थाको नाम ः–